Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз
МКБ-10: K74.3


Общая информация
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) представляет собой аутоиммунное прогрессирующее заболевание, дебютом которого является хронический деструктивный негнойный холангит. В дальнейшем развивается длительный холестаз, а на поздних стадиях – формируется цирроз печени.
Распространенность ПБЦ составляет 5-6 человек на 100 000 тыс. населения, причем чаще этим заболеванием страдают лица женского пола.
Этиология
До настоящего времени этиология ПБЦ остается неизвестной. Определенная роль в развитии ПБЦ отводится генетическим факторам, поскольку имеются случаи семейного поражения этим заболеванием, однако число этих случаев невелико. У больных ПБЦ достаточно часто определяются HLA DR2, DR3, DR4 1.
Патогенез
Если нужно и при ПБЦ развивается экстралобулярный холестаз вследствие снижения активности фермента S-аденозилметилсинтетазы и нарушения продукции S-адеметионина. Последнее сопровождается нарушением биохимических процессов трансметилирования и транссульфидирования в гепатоците. Вследствие угнетения реакций трансметилирования в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Nа+-, К+-АТФ-азы и других белков-переносчиков, что нарушает текучесть мембран, а также захват и выделение компонентов желчи. Нарушение реакций транссульфидирования уменьшает клеточные запасы тиолов и сульфатов (глутатион, таурин и др.), которые являются главными детоксикационными субстанциями, включая желчные кислоты, а также обладают выраженным антиоксидантным эффектом. Их дефицит обусловливает, в конечном итоге, цитолиз гепатоцитов при холестазе.
Экстралобулярный холестаз развивается в результате повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава и, в первую очередь, с увеличением концентрации токсичных литохолевой и дезоксихолевой кислот.
Если нужно и при холестазе избыточная концентрация компонентов желчи вызывает ряд печеночных и системных поражений. Основная роль принадлежит детергентному действию как токсичных, так и нормальных желчных кислот. Последние приводят к повреждению клеточных мембран, в том числе и митохондриальных, к блокаде синтеза АТФ, накоплению цитозольного кальция, активации интрацеллюлярных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса 1 – главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений.

Клиническая картина
Длительное бессимптомное течение. Характерны жалобы, связанные с холестазом и аутоиммунным воспалением:
• кожный зуд;
• желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, тогда как быстро нарастающая – прогностически неблагоприятный симптом;
• боль в суставах, мышцах, пояснице, ребрах – может быть признаком деминерализации и остеопороза;
• лихорадка;
• васкулит, склеродермия.
Наблюдаются другие жалобы, связанные с циррозом. Гепатомегалия чаще незначительная. Спленомегалия менее чем у половины больных не сочетается с гиперспленизмом.

Классификация и примеры формулировки диагноза
Морфологическая классификация выделяет четыре гистологические стадии ПБЦ:
• дуктальную – хронический негнойный деструктивный холангит;
• дуктуллярную – пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз;
• фиброз стромы – при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени;
• цирроз печени.

Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос – интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов.
• осмотр – желтушное окрашивание кожных покровов, следы расчесов на кожных покровах, ксантомы, ксантелазмы, клиническое подозрение на основании внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.), гепатомегалия, спленомегалия.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – интенсивное окрашивание мочи, наличие желчных пигментов;
• маркеры вирусных гепатитов – для исключения вирусного поражения печени;
• печеночный комплекс – повышение уровня ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) в 2-3 раза, повышение АсАТ, АлАТ;
• почечный комплекс – умеренное повышение уровня мочевины и креатинина;
• белковые фракции – повышение уровня IgM в сыворотке крови, повышение уровня -глобулинов выше 30%;
• коагулограмма – снижение протромбинового индекса;
• антитела антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные – обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.
Если нужно и при наличии показаний:
• альфа-фетопротеин – для исключения гепатоцеллюлярной карциномы;
• церулоплазмин – для исключения болезни Вильсона-Коновалова.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости – гепатоспленомегалия, нормальные внепеченочные желчные ходы, уплотнение стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение акустической плотности печеночной паренхимы;
• эзофагоскопия – для выявления признаков портальной гипертензии.
Если нужно и при наличии показаний:
• биопсия печени с исследованием биоптатов – в зависимости от стадии заболевания обнаруживаются свежие повреждения желчных канальцев, пролиферация и/или их склерозирование, перипортальный гепатит, мостовидные некрозы, септальный фиброз, цирроз;
• ректороманоскопия – для выявления признаков портальной гипертензии.
Консультации специалистов
Обязательные:
Не показаны.
Если нужно и при наличии показаний:
Хирурга – для решения вопроса о трансплантации печени.
Дифференциальный диагноз
ПБЦ следует дифференцировать с хронической билиарной обструкцией (конкремент или стриктура), карциномой желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, саркоидозом, лекарственным поражением печени. У пациентов с клинической и гистологической картиной ПБЦ в отсутствии антимитохондриальных антител диагностируют аутоиммунный холангит. У этих пациентов ниже уровень IgM, а также чаще определяются антитела к гладким мышечным клеткам и антинуклеарные антитела. У некоторых больных имеются черты и ПБЦ и АИГ – проявления перекрестного синдрома.

Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая).
Наиболее доказана эффективность урсодезоксихолевой кислоты и адеметионина. Влияние на гистологическое прогрессирование, прогноз и выживаемость циклоспорина А, азатиоприна, метотрексата, колхицина пока не подтверждены.
Хирургическое лечение
Трансплантация печени – метод выбора при прогрессирующем ПБЦ, тогда как на поздних стадиях при декомпенсации – не показана.
Критерии эффективности лечения
Достижение клинико-лабораторной ремиссии, переход декомпенсации в субкомпенсацию, компенсацию.
Продолжительность лечения
Стационарное лечение – 21-30 дней
Профилактика
• исключение алкоголя;
• исключение токсических воздействий;
• исключение стрессовых воздействий.