Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит
МКБ-10: K73.2


Общая информация
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое некротически-воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалительным процессом в печени, наличием гипергаммаглобулинемии и появлением широкого спектра аутоантител. АИГ – аутоиммунное заболевание печени, при котором главной мишенью иммунного ответа является гепатоцит.
АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 на 1 млн населения. В европейских и североамериканских странах пациенты с АИГ составляют почти 20% всех больных хроническими гепатитами, в азиатских и африканских странах заболеваемость АИГ ниже, что обусловлено как широкой распространенностью вирусных гепатитов, так и отсутствием данных крупных статистических исследований. Чаще заболевание наблюдается у лиц женского пола (85-90%). Выделяют два пика подъема заболеваемости АИГ – период полового созревания и период менопаузы.
Этиология
АИГ развивается у носителей антигенов главного комплекса гистосовместимости, в частности, HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 и других, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Существенную роль в развитии АИГ играет транскрипционный фактор – «аутоиммунный регулятор 1-го типа». В развитии заболевания важным является сочетание нескольких факторов, которые в той или иной комбинации встречаются у больных: генетическая предрасположенность; влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барра, вируса простого герпеса; влияние ЛС, факторов окружающей среды.
Вирусы гепатита в зависимости от генетически обусловленного ответа хозяина, могут вызывать развитие разных форм хронического гепатита: вирусной этиологии (В, С, D, G) – при персистенции вируса и незначительной роли аутоиммунных нарушений; с выраженными аутоиммунными реакциями в отсутствие персистенции вируса (не определяются маркеры активной инфекции НВV, HAV, HCV, HDV); с выраженными аутоиммунными реакциями в сочетании с репликацией вируса с наличием аутоиммунного и вирусного поражений печени.
АИГ является тяжелым хроническим заболеванием печени, приводящим к развитию цирротических изменений и инвалидизации больных.
Патогенез
Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантности к собственным антигенам. Под воздействием разрешающих факторов это ведет к появлению «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов. Среди последствий нарушения иммунорегуляции, непосредственно осуществляющих деструкцию ткани печени, наиболее вероятным представляется доминирующее значение Т-клеточной цитотоксичности.

Клиническая картина
Клиническая картина может варьировать от бессимптомного до тяжелого и даже фульминантного течения. Заболевание может начаться как острый гепатит и только длительно сохраняющаяся желтуха заставляет заподозрить хроническое заболевание печени. Чаще АИГ начинается со скудной клинической картины и развивается постепенно. Большинство больных жалуется на слабость, утомляемость, носовые кровотечения, легкость образования кровоподтеков, периодическую лихорадку, боли в суставах, появление изменений кожи (акне), желтушность склер, кожных покровов, которая появляется, как правило, эпизодически.
АИГ может длительное время (несколько лет) оставаться бессимптомным и случайно быть выявлен в результате обнаружения изменений функций печени или же появления желтухи.
Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерны повышение температуры, желтушность кожных покровов (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление стрий, кровоподтеков.
Внепеченочные проявления могут касаться почти всех органов и систем: кожные васкулиты, полиартриты без деформации суставов, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, альвеолит, плеврит, миокардит, латентный гломерулонефрит, разсыпчастый белый сахарный диабет, легочные инфильтраты, тромбоцитопения, язвенный колит и др.

Классификая и примеры формулировки диагноза
Классификация и примеры формулировки диагноза
Основывается на общей классификации хронических гепатитов. Однако есть некоторые отличия в определении степени активности процесса. Кроме уровня АлАТ, лабораторными критериями служат увеличение СОЭ, увеличение -глобулинов, тимоловой пробы, билирубина, титра аутоантител. О выраженной активности процесса свидетельствует увеличение СОЭ больше 30 мм в час, увеличение -глобулинов более 28-30%, тимоловой пробы больше 6-7 ЕД, билирубина более 100-150 мкмоль/л, высокий титр аутоантител – 1:360 и выше.
Выделяют три типа АИГ в зависимости от определяемых аутоантител:
1 тип – наличие АNА (антиядерных антител) и SMA (антител к гладкой мускулатуре), антиактиновых антител;
2 тип – наличие LKM-1 (микросомальных антител) – антитела к антигену микросом печени и почек 1-го типа;
3 тип – наличие SLA (антител к печеночному антигену) в отсутствии АNА, SMA, LKM-1.

Диагноз АИГ устанавливается посредством исключения известных этиологических факторов гепатита, таких как вирусы, лекарства, токсические и метаболические факторы. Международная группа по изучению АИГ опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделяя диагноз «определенного АИГ» и «вероятного АИГ». Гистологические критерии для вероятного и определенного диагноза являются одинаковыми.
Международная группа по изучению АИГ предложила также балльную систему оценки для постановки определенного и вероятного диагноза.
Балльная система оценки для диагностики АИГ, предложенная группой по изучению АИГ: часть1, 2.
Диагностические критерии АИГ:
• женский пол;
• отсутствие в анамнезе гемотрансфузий;
• отсутствие приема гепатотоксических веществ, контакта с гепатотропными ядами в анамнезе;
• отсутствие злоупотребления алкоголем;
• отсутствие маркеров активной вирусной инфекции (ПЦР-РНК, ПЦР-ДНК);
• гипергаммаглобулинемия (увеличение более чем в 1,5 раза);
• сопутствующий лобулярный гепатит;
• инфильтрация плазматическимим клетками;
• группы печеночных клеток в виде розеток одновременно с гепатитом чаще макромодулярного типа;
• большая частота выявления цирроза печени.

Диагностика
Физикальные методы обследования
• Опрос – отсутствие переливания крови в анамнезе, употребления алкоголя в гепатотоксических дозах, употребления гепатотоксичных препаратов.
• Осмотр – иктеричность склер и слизистых, склонность к образованию синяков, телеангиоэктазии, геморрагические и угревые высыпания на коже, кровоточивость десен. Последние признаки характерны для АИГ с выраженной активностью.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – ускорение СОЭ;
• общий белок крови – гипопротеинемия;
• белковые фракции крови – гипергаммаглобулинемия выше нормы более чем в 2 раза;
• билирубин и его фракции в сыворотке крови – гипербилирубинемия;
• активность АсАТ в сыворотке крови – выше нормы;
• активность АлАТ в сыворотке крови – выше нормы в 2 и более раз;
• активность ЩФ в сыворотке крови – повышение уровня;
• протромбиновый индекс – ниже нормы;
• сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) – для диагностики ХВГ В – HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, антиHB cor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГС – анти HСV, IgM и IgG, NS3, NS4, ПЦР-РНК – отсутствие маркеров вирусных гепатитов;
• антитела против антигенов ВИЧ – отсутствие маркеров ВИЧ;
• 1-антитрипсин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• -фетопротеин – в пределах нормальных значений;
• антинуклеарные, антигладкомышечные антитела – повышение титра антител свыше 1:40, антимитохондриальные антитела – в нормальном диагностическом титре, в случае повышения титра следует думать о наличии синдрома перекреста с ПБЦ;
• уровень железа и трансферрин сыворотки крови – в пределах нормальных значений;
• Сu в сыв