Гемодиализ и другие внепочечные методы очищения крови

Экстракорпоральные методы лечения предназначены для выведения из организма накопившихся метаболитов, экзогенных токсичных веществ, а также для устранения нарушений водно-электролитного баланса. Выбор конкретного метода определяется поставленными задачами: для удаления электролитов и азотистых шлаков показаны гемодиализ и перитонеальный диализ, избытка воды – ультрафильтрация, токсинов и "средних молекул” – гемосорбция и гемофильтрация, высокомолекулярных соединений – плазмаферез.

Экстракорпоральные методы, как правило, применяют для лечения ОПН и ХПН. У больных ХПН, находящихся на длительном (программном) лечении с использованием различных экстракорпоральных методов, развиваются осложнения, вызванные длительным персистированием субуремического состояния, повторными (междиализными) задержками воды и электролитов. Этими методами не корригируются эндокринные (вторичный гиперпаратиреоз, гиперренинемия, гипогонадизм, гиперинсулинемия) и обменные (гипертриглицеридемия – гиперхолестеринемия с прогрессирующим атеросклерозом, гиповитаминоз) нарушения, а также тяжелая почечная анемия, дефекты гемостаза, иммунодефицит. У больных ХПН, находящихся на гемодиализе, часто прогрессируют энцефалопатия и полиневропатия, для них характерны депрессивные и психотические реакции, бактериальные, грибковые и вирусные (гепатит В и С) инфекции. В связи с этим ведение больных с уремией, при лечении которых длительно применяют экстракорпоральные методы, имеет свои особенности.

Диета находящихся на диализе больных, приближающаяся по калорийности и содержанию белка к рациону здоровых лиц, должна включать продукты, содержащие большое количество витаминов группы В, С, фолиевой кислоты. Употребление жиров, углеводов, фосфора, калия, натрия, жидкости ограничивают. Проводят постоянный контроль за концентрацией натрия, калия, кальция и фосфатов в сыворотке крови, внутрь назначают карбонат кальция и антациды, связывающие фосфаты (алмагель), при наличии показаний к ним присоединяют метаболиты витамина D (оксидевит). Недостаточный контроль за показателями фосфорно-кальциевого обмена приводит к тяжелым осложнениям – остеодистрофии, миопатии, кальцинации и некрозу мягких тканей.

У больных и персонала диализных центров необходимо ежемесячно определять уровень сывороточных аминотрансфераз, маркеров вируса гепатита В и антител к ним. Для лечения почечной анемии используют препараты железа, андрогены, особенно эффективен рекомбинантный эритропоэтин. У большинства больных с терминальной уремией контроль за артериальным давлением облегчает использование экстракорпоральных методов, с помощью которых из организма легко удаляется избыток воды и натрия. В связи с этим у больных, находящихся на диализе, дозы гипотензивных средств часто уменьшают. Однако у них увеличивается потребность в антибиотиках (часты пневмонии, сепсис), кардиальных препаратах (прогрессирующая ИБС, сложные нарушения ритма, застойная сердечная недостаточность), анальгетиках, транквилизаторах, антидепрессантах. Если нужно и при этом легко возникает передозировка этих средств. Если нужно и при лекарственной терапии необходимо учитывать фармакодинамику препаратов, так как выведение большинства из них при субуремии значительно замедляется, степень их проникновения через полупроницаемую мембрану, а также ряд других факторов, особенно резкие колебания внутрисосудистого объема, концентрацию калия и натрия в сыворотке крови, показатели КОС, тканевую гипоксию, склонность к гипокоагуляции и кровоточивости слизистых оболочек.

Гемодиализ (ГД) – основной метод лечения ОПН и ХПН, при котором через синтетическую полупроницаемую мембрану происходит диффузия креатинина, мочевины, электролитов, накапливающихся в организме больного с уремией. ГД проводят на аппарате "искусственная почка”, с которым больного соединяют с помощью артериовенозного шунта или фистулы. Хорошее функционирование шунта (фистулы) и стабильная гемодинамика – необходимые условия эффективного ГД. Различают острый (см. Почечная недостаточность острая) и хронический (программный) ГД.

Хронический ГД проводят 2-3 раза в неделю по 4-6 ч в центре хронического гемодиализа (стационарный ГД) или его осуществляет на дому сам больной (домашний ГД). Последний вид ГД экономичен и обеспечивает более высокую степень реабилитации больных.

Хронический ГД начинают при появлении первых признаков терминальной стадии ХПН. Уремический перикардит, энцефалопатия, полиневропатия – поздние симптомы, свидетельствующие о далеко зашедшей почечной недостаточности с часто необратимыми уремическими осложнениями. Хронический ГД плохо переносят больные с артериальной гипотензией, сердечной недостаточностью, разсыпчастый белый сахарным диабетом, тяжелым атеросклерозом, выраженным геморрагическим синдромом.

Перитонеальный диализ (ПД) осуществляют путем введения в брюшную полость специального диализирующего раствора. Если нужно и при этом роль полупроницаемой мембраны выполняет мезотелий брюшины. Перитонеальный диализ эффективен при ОПН и ХПН. Для лечения больных ХПН используют интермиттирующий перитонеальный диализ (ИПД) и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). ИПД, как и хронический ГД, проводят 2-3 раза в неделю по 9-10 ч, при этом за один сеанс 18-20 раз происходит автоматическая смена перитонеального диализирующего раствора. Если нужно и при ПАПД в отличие от ИПД диализирующий раствор находится в брюшной полости постоянно, его заменяет сам больной 4-6 раз в сутки. ПАПД чаще применяют в домашних условиях. Если нужно и при лечении ПАПД по сравнению с хроническим ГД обеспечивается лучший контроль за АД, медленнее прогрессируют остеодистрофия, полиневропатия, анемия, гипогонадизм за счет лучшего клиренса "средних молекул”. ПАПД можно применять в тех случаях, когда проведение ГД затруднительно, особенно при артериальной гипотензии, гипокоагуляции, в педиатрической практике, при разсыпчастый белый сахарном диабете, тяжелом атеросклерозе. Если нужно и при ХПН с выраженной гипергидратацией и гиперкалиемией ПАПД не применяют, так как в отличие от ГД он не обеспечивает быстрого выведения избытка воды и калия.

ПАПД осложняется стафилококковым перитонитом, который, как правило, чувствителен к антибактериальной терапии и не требует прекращения лечения ПАПД.

Изолированная ультрафильтрация (УФ) – метод быстрой коррекции гипергидратации с помощью фильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. УФ существенно не изменяет электролитный состав крови и ее осмотическое давление. Различают интермиттирующую УФ (проводят с насосом на аппарате "искусственная почка”) и пролонгированную спонтанную УФ (без насоса) за счет артериовенозного градиента давления. УФ используют при лечении ОПН и ХПН при избыточной, не корригируемой ГД гипергидратации, при не контролируемой ГД артериальной гипертензии, а также у больных без почечной недостаточности при тяжелом нефротическом синдроме с анасаркой, при сердечной недостаточности и рефрактерности к диуретикам, при некупируемом отеке легких. У больных с заболеваниями сердца при ОПН с нестабильной гемодинамикой целесообразнее применять пролонгированную УФ.

Гемофильтрация (ГФ) – метод, основанный на ультрафильтрации плазмы через специальную высокопроницаемую синтетическую мембрану с возмещением удаленного ультрафильтрата. Если нужно и при ГФ эффективно выводятся вода, "средние молекулы”, азотистые шлаки, многие гормоны (в том числе ренин и паратиреоидный гормон), липиды.

Диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы

Основные симптомы и синдромы болезней почек и мочевых путей

Уретрит Цистит Пиелонефрит

Гломерулонефрит Гидронефроз