Бронхоскопия (фибробронхоскопия)

Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса. В существующих фундаментальных работах, посвященных бронхологическим исследованиям, вследствие многоплановости изложения материала и значительного его объема практическому врачу трудно выделить основные сведения, необходимые для решения конкретных диагностических задач. Кроме того, в литературе не отражены показания к бронхоскопии и бронхографии, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках болезней органов дыхания, что затрудняет отбор пациентов для бронхологического исследования и выбор наиболее информативного метода диагностики. Большой клинический опыт по применению бронхоскопии как гибким, так и ригидным эндоскопом позволил разработать дифференцированный подход к каждому методу. На основании собственного опыта и данных литературы в концентрированном виде изложены показания и противопоказания для бронхологических методов исследования - бронхоскопии и бронхографии, а также оценка соответствующих симптомов при различных заболеваниях легких.

Показания к диагностической бронхоскопия (бронхофиброскопии)

Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.

I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:
Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.
Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).
Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).
Одышка, не адекватная объему поражения.
Кровохарканье и легочное кровотечение.
Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).
Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).
Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:
Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.
Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).
Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.
Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).
Диссеминированные заболевания легких.
Туберкулез легких.
Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.

Показания к лечебной бронхоскопии
Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.
Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.
Лечение гнойных бронхитов.
Удаление гноя из внутрилегочных полостей.
Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.
Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

Если нужно и при острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:
Массивное легочное кровотечение.
Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.
Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.
Аспирация желудочного содержимого.
Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.
Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.
Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.

Если нужно и при неотложных состояниях, обозначенных в пп. 1-2, выполняется ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием в условиях операционной; в пп. 3-7 - экстренная бронхофиброскопия через интубационную трубку на фоне искусственной вентиляции легких в операционной или в отделении реанимации.

Показания к ригидной бронхоскопии

Несмотря на преимущества бронхофиброскопии по сравнению с ригидной бронхоскопией в клинической практике могут быть ситуации, когда последняя является единственным методом выбора:
бронхоскопия у детей до 10 лет;
крупные инородные тела, баллотирующие в трахее или фиксированные в бронхах;
массивное легочное кровотечение;
массивная аспирация желудочного содержимого с примесью пищи;
пункционная биопсия увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов;
электро- и лазерная эндобронхиальная хирургия при стенозирующих опухолевых и рубцовых процессах в трахее и (или) главных бронхах;
эндобронхиальное лечение бронхиальных и бронхоплевральных свищей.

Противопоказания к бронхофиброскопии
Абсолютные:
непереносимость препаратов, применяемых для местной анестезии;
инфаркт миокарда, перенесенный менее 6 мес. назад;
острый инсульт;
нарушение сердечного ритма (выше III степени);
гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления более 100 мм рт. ст.;
легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени;
бронхиальная астма в фазе обострения, когда межприступный период составляет менее 3-х недель;
стеноз гортани и (или) трахеи II-III степени;
нервно-психические заболевания (эпилепсия, состояние после черепно-мозговой травмы, шизофрения);
болевой синдром в брюшной полости;
крайне тяжелое состояние больного, когда уточнение диагноза уже не может повлиять на лечебную тактику.

Относительные противопоказания к бронхоскопии:
острое респираторное заболевание верхних дыхательных путей;
ишемическая болезнь сердца;
тяжелый разсыпчастый белый сахарный диабет;
беременность (вторая половина);
хронический алкоголизм;
увеличение щитовидной железы III степени;
период менструального цикла.

Противопоказания к ригидной бронхоскопии
те же, что к бронхофиброскопии;
заболевания полости рта;
анкилоз нижней челюсти;
повреждения шейных позвонков;
аневризма аорты.